甲方（以下简称甲方）姓名： 身份证号码：

乙方（以下简称乙方）姓名： 身份证号码：

年 月 日 时左右，甲驾驶着两轮摩托车，在 （地点描述，尽量清晰准确）处发生道路交通事故，导致乙方受伤，事故发生后，经XX市公安局交通警察大队 号（文号）《道路交通事故责任认定书》认定，甲方承担此事故的主要（全部）责任，乙方负此事故的次要责任（乙方不承担责任）

现甲方和乙方在平等、自愿、公平原则和友好协商的基础上，达成以下协议：

一、乙方在检查治疗期间的医疗费用人民币400元整(大写：肆百圆整 )由甲方承担。甲方在本协议签订当日另行再一次性转账支付乙方的补偿共计人民币1000元整（大写壹千元整）。由甲方转账至乙方指定账户(开户行：XXXXX ，户名：倪 xx，账号：XXXXXXXX)。【如果不能一次付清的话加上：余款XX万元由甲方在12个月内还清，每月支付乙方XX元，于每月20日前一次性支付给乙方。】

以上两项款项合计人民币1400元（大写壹千四百元整），是双方协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、后续的治疗费、康复费、护理费、精神损害赔偿金等费用。

二、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃甲方在本次事故中的所有追偿权和一切诉权，否则视为违约，需要承担本合同支付金额的3倍的违约金。

三、乙方在收取甲方一次性补偿金时，必须同时将所有医疗费用票据、病历材料、其他费用票据等原件全部交给甲方，并保证票据材料的真实性。

四、根据甲方的真诚道歉和积极补偿表示，乙方考虑到甲方的行为是过失所致，乙方对甲方的行为予以谅解，不再追究甲方的一切责任。

五、本协议已由甲乙双方全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容及法律后果，一经签署甲乙双方均不得反悔。自甲乙双方签字按手印之日起生效。

六、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，交警大队存档一份，具有同等法律效力。。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

年 月 日 年 月 日