从真实的案例看投保人的如实告知义务

案例：高女士2015年4月1日购买了某寿险公司的医疗险，在健康告知栏的：“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状：反复头痛或眩晕、晕厥…”“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史：A…B.心血管的疾病，例如高血压”这三个选项中都填“否”。

2015年7月22日，高女士在北京市房山区中医医院住院治疗12天，住院医疗费共计6019.57元，其中个人支付2089.47元。

当高女士向保险公司索赔时，保险公司拒赔，理由是根据北京博爱中西医结合医院门诊记录显示：2014年11月13日高女士的医保卡门诊挂号诊断名称为“颈椎病、头晕”，这足以说明高女士故意不履行如实告知义务，且其高血压的病史足以影响保险公司承保的决定，遂不承担给付保险金的责任。

由于保险公司提供的拒赔证据充分，高女士的门诊记录也仅发生半年左右，她对其高血压病史应该是了解的，属于故意不履行如实告知义务。

根据《保险法》第十六条第二款的规定，法院最终判决保险公司解除保险合同，并拒绝赔付保险金，不退还保险费。

相关法条：《中华人民共和国保险法》第十六条的部分规定：

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

一、最大诚信原则：通说中的基本原则

《保险法》为投保人设立了如实告知义务，该义务体现了保险法的基本原则最大诚信原则，是保险人用以探测承保风险的前提条件。最大诚信原则出自合同法的诚信原则，源于保险合同的射幸性与附和性，诚信合同在保险合同里面比其他合同具有更为深层次的含义，到“最大诚信”，并且是保险活动的基本准则，甚或为“第一准则”。如实告知义务是该原则在保险实务领域的一项具体的法律制度安排。

在保险实务中，保险人是否承保，怎样确定保险费率，仰赖于对于投保人和保险标之风险评估。该评估是否准确有赖于投保人如实告知。因此，自商业伦理来看，如实告知是保险活动的前提和肇始。由此，保险法基于最大诚信原则，替投保人创立了如实告知义务，要求投保人履行一定的义务，披露受其约束，不得故意隐瞒、欺诈，否则无法创设利益。

明显，最大诚信原则尽管强化诚信原则到“最大”，然而它是有边界的，不是无限的。告知义务同样是一定范围之内的游戏规则。最大诚信原则下的告知义务，是有限的义务。

二、对价平衡原则与消费者保护原则受到重视

对价平衡原则强调投保人缴纳的保费数额应当依靠保险人的较为准确的风险评估从而加以确定。这种评估仰赖于投保人的如实告知。最大诚信原则应运而生。问题在于，传统告知义务过度追求诚信，对于对价平衡原则以及保险消费者保护有所忽视。保险是一种通过复杂的专业合同条款构造出的金融产品，保险合同投保人相对保险人的专业弱势、保险的特点等决定了消费者保护在保险领域的重要意义。伴随保险技术的发展，保险人专业知识丰富，已不需要完全依赖投保人的告知方可进行风险评估。通过严苛的告知义务规则给予保险人保护（相对于保险人具备的专业技能）属于过度的保护，对保险消费者来讲明显不公平，基于此，传统的以诚实信用原则为基础的告知义务规则受质疑，消费者保护原则与对价平等原则获得一定重视。

保险消费者保护原则内涵在于改变如实告知义务所带来的保险人强、保险消费者弱的场景，通过具体的设置，全方位提高保险消费者的法律地位，切实保障其利益，实现双方利益的平衡。突出保险消费者利益不等于摒弃最大诚信原则，而是顺应时代的一种修正。保险法应当成为兼具保护保险消费者功能及规制保险交易功能的法律规范。另外，为了维持保险制度之健全与稳定，对价平衡原则成为制度设计的最后防线。如果没有对价平衡原则，保险制度得以存在的基础将不复存在。

三、告知主体：法律规定投保人为告知主体，保险合同约定被保险人亦为告知主体，合同辅助人存在时也是告知主体

保险活动通常有三方主体，即保险人、投保人及被保险人。保险人就是销售保险金融产品的保险公司，投保人就是同保险公司签订保险合同的人，被保险人就是保险标的所指向的权利人。投保人和被保险人可以是同一人，也可已不是同一人。

《保险法》第十六条规定，当保险人就保险标的或被保险人的情况提出询问时，投保人应当如实回答。说明承担如实告知义务的主体是投保人。这是基于合同相对性而出现的。然而在保险实务中，有大量投保人与被保险人非同一人的情况。然而《保险法》及有关司法解释都没见要求被保险人如实告知，亦即，在投保人和被保险人非同一人时，法律没有给被保险人创设如实告知义务。在《保险法司法解释二》、《保险法司法解释三》征求意见稿里曾赋予被保险人如实告知义务主体地位，但在正式法律解释里没有加以保留。经检索发现，主张被保险人须承担如实告知义务的观点为主流观点。所以，不排除以后可能通过修改相关法律，替被保险人创设如实告知义务。

保险实务里面，包括平安保险、太平洋保险等大部分保险公司都在保险合同约定譬如“保险人就投保人、被保险人的相关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。”的条款，通过保险合同对被保险人创设如实告知义务。这类条款的有效性于理论界存在很多讨论，然而此类条款在各大保险公司的保险合同格式条款里出现很多但是没有被禁止，可以推断保监会对此类条款并未持反对态度。

当保险合同的签订中出现了合同辅助人，即投保人的代理人或保险经纪人的时候，他们基于投保人或者被保险人的利益为之草拟投保策略、选择保险人、办理投保手续。依据民法的相关规定，代理人不履行义务而给被代理人带来损失的，应当担负民事责任。因此，在这种情况下，投保人或被保险人的代理人也应当被包括进入如实告知义务主体的范畴。

四、告知义务的履行方式：书面还是文字形式？

保险法对于告知义务的履行方式方面没有做出特别规定，但保监会2003年9月1日发布的《中国保险监督管理委员会关于提醒人身保险投保人正确履行如实告知义务有关事项的公告》(保监公告第55号)第2条明确规定：“投保单以及健康证明书、重要事项告知书、批单、产品说明书等有关单证是保险合同的重要组成部分，投保人在投保时应当仔细阅读投保单及有关单证的有关内容。投保人需要向保险公司如实告知的事项以投保单及有关单证提示的范围为准，并以书面方式履行告知义务。”因此，现行法采取的告知方式是书面询问回答式。采用书面形式可以保护投保人的利益：缩小投保人告知义务的范畴，同时可以避免由于口头询问带来的举证不能。为适应目今电子交易的新兴缔约形态，未来修改法律时必要在立法技术方面进一步强化处理，强调信息的文字化呈现，忽略信息的文字化所借助的媒介载体。文字形式的询问涵盖了依靠书面、电子等媒介进行询问的形式，明确排除了口头询问的方式。

五、未如实告知事项是否属于足以影响保险人是否同意承保或提高保费的事实认定。

《保险法》对此没有规定明晰的认定规则，所以应当依靠司法实践来弥补此一缺陷。多数法院经历寻找投保人未如实告知的情况与保险事故的发生间必然的因果联系，来决断未告知情况是否是重要事实，从而认定保险人是否具有合同解除权。它的法理依据在于，在投保人与保险人专业技能与防控风险的能力极其不对称的条件下，为限制如实告知义务的无限度的扩张，保险法对投保人告知义务的发展由严格趋向于宽松要求，必须的，投保人没有如实告知的情况必须会引起保险事故的出现，保险人才能解除合同。

六、因保险人询问的内容不明确具体导致投保人无法正确如实告知的，保险人能不能解除合同、拒绝赔付？

从历史的轨迹看来，保险如实告知义务理论根基是在不断变化的。随着保险制度的发展连同保险告知义务立法目的之调整变化，保险告知义务的理论也经历了改变。伴随保险制度的发展，保险交易自个体交易演变为大规模交易，保险技术大幅提升，各保险公司都建立了较为完善的保险合同订立规程。这时保险告知义务之主要目的并非要求投保人如实告知与保险标的有关的事项，却是在于遏制保险人强加给投保人过于严苛的告知义务。

学界多数人认同告知义务人的告知范围应当以保险人的询问范围为限度，以为询问告知义务与现代保险业务的发展实践相符合，所以应当坚持询问告知主义的完全性，保险人未加以询问的内容，义务人不必主动告知，无论是否是重要的事实。

七、保险人未在法定期限内解除合同，丧失保险合同解除权。保险人凭借投保人违反如实告知义务为理由拒绝赔偿，法院不予支持。

保险人没有行使合同解除权，以存在《保险法》第十六条第四、五款规定的事项为由拒绝赔偿的，人民法院不予以支持。然而当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致意见的除外。

八、保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍收取保险费的，是否有权解除合同？

保险人在订立保险合同的时候投保人可以依照《保险法》第十六条第六款的规定，抗击保险人解除合同地权利，同时要求保险人对于出险仍应承担赔偿或给付保险金。事实上，保险人也有可能是在订立保险合同以后得知投保人没有履行如实告知义务，于这种情形下，如果投保人没有如实告知的内容对于保险人风险的评析有较为重要的影响之时，保险人因此能够解约。然而在实践当中，有些保险人为获得保费，虽然明知投保人没有履行如实告知义务依旧继续收取保费，给投保人或被保险人带来他已然原谅了投保人没有如实告知的表象，这类情形下的保险人是否依然能够凭借投保人违反如实告知义务作为理由解除保险合同，拒绝赔付保险金或要求被保险人、受益人返还已经给付的保险金？

对此，审判实务里存在不同的认识。一种观点认为，此情形同第十六条第六款的规定不一样，不能适用该款的规定，保险人解除保险合同的权利不应受限，依旧可以拒绝理赔。笔者以为，该情况可以类推适用第十六条第六款的规定，投保人可凭借保险人已经违反禁止反言原则为理由提出抗辩，主张由保险人承担保险责任。

九、在电子保单中应该如何界定投保人的如实告知义务？

保险单简称为保单，为保险人同被保险人订立保险合同的正式的书面证明。保险单必须完整地记载保险合同双方当事人的权利义务和责任。保险单随着互联网保险电子商务的发展，开始出现电子保单。电子保单无纸质凭证，仅仅有一个保单号。通过输入保单号，能够在保险公司网站上或者投保的保险电子商务网站上面查询。电子保单可以节省纸本资源，节省时间，使用便利，不受时间地点的限制，这是它的优势。然而，因为电子保单属于新产品，因此引发有关投保人如实告知义务的争议时常易于出现。如此，应当怎样在电子保单里面界定投保人的如实告知义务？

依据我国《保险法》的规定，投保人的如实告知义务是有限的一种义务。有限告知又称作询问告知，是指保险人对应当告知的事项向投保人或被保险人询问，投保人或被保险人仅仅对于询问的情况负有如实陈述及说明的义务。此项理论现在已经为各国立法和实务界所接受为广泛共识，已经成为了保险法普遍应当遵守的规则。但是，于保险合同订立的过程当中，不如实告知的缘由是多方面的，或许是投保人完全不了解告知的实际价值连同不如实告知或许会带来的不良后果。尤其是于电子保单形式下，由于没有传统纸质保单中业务人员的宣讲与解读，对相关内容并不了解，这时令投保人承担完全的不利后果，有违保险法中保护投保人利益的价值取向。

十、对前面引例的解读，告知应当注意的事项

前面引例说明，有关告知义务履行的重要内容：

如实告知至关重要，前一段身体的状态倘若没有如实告知，保险人非

常有可能援引条款及有关的法律条文要求拒赔；因此，尽管有得到赔偿的

可能，也不应当怀有侥幸心理，以为不如实告知也没事。

保险人使用一种关键性途径举证证明不如实告知的存在，是查验被保

险人以前一概的就诊及开药的记录。所以医保卡千万不能随意借给别人，

有关诊疗的记录能够被作为它的持有人的过往病史的证据材料。

投保当时，我们应该同保险人以诚相待，正确地如实告知，应当出具

的既往病史也需要说，保险人核保之后倘若以为病情轻微不影响，或许也

是可能正常承保，同时也不对理赔造成影响。

倘若隐瞒病情，不幸出现险情，极可能遭到拒赔。目前在医院的看病流程的各种记录，保险人都能查到。交了多年保费却难以获得赔付，还要费神费力打官司，难道不是亏大了。