老人因意外摔伤致骨折

引发重症肺炎不幸过世

家属拿着为老人投保的

意外伤害保险单向保险公司理赔

却被拒赔

近日，浙江省宁波市鄞州区人民法院就对这样一起意外伤害保险合同纠纷案进行了宣判，判决保险公司承担被保险人意外身故保险金30万元。

2020年11月，原告杨女士在保险业务员的推荐下，为自己年满70周岁的老母亲购买了意外伤害保险，保险金额为30万元，保险合同约定被保险人在意外伤害事故发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险公司将按保险金额给付意外身故保险金。

杨女士原本也只是买个心安，但不曾想半年后，母亲在家中不小心摔了一跤，这一跤摔得可不轻，被诊断为左股骨颈骨折，更令人悲痛的是，老人在手术治疗后因重症肺炎致呼吸心跳骤停，经抢救无效而死亡。

悲伤过后，杨女士想起曾为母亲购买了意外伤害保险，遂向保险公司提出理赔，但保险公司却以老人死亡的直接原因系重症肺炎并非意外摔伤为由拒绝理赔。于是，杨女士具状诉至法院。

法院经审理后认为：

确认保险公司保险责任承担与否的关键看保险事故发生原因是否属于保险承保范围，对本案而言，关键在于确认本案保险事故发生的原因是意外摔伤骨折还是重症肺炎。

杨女士母亲在保险期间内因意外摔伤导致骨折并进行治疗，后引起并发症重症肺炎，致呼吸心脏停搏，经抢救无效死亡。从死亡原因表面上看，似乎重症肺炎系本案保险事故发生的原因，但从近因原则分析，重症肺炎系因意外摔伤骨折事故所导致，该病症是老年人骨折后卧床缺乏活动的一种并发症，可见老人意外摔伤是造成本案保险事故发生的最直接的、起决定性作用的原因，对本案保险事故的发生与死亡结果的形成具有直接的因果关系，故杨女士母亲死亡的近因仍为意外摔伤，保险公司应当承担相应保险责任。

据此，法院支持了杨女士的诉讼请求，判决被告保险公司支付原告杨女士保险金30万元。目前，该案判决已生效，保险公司已经履行生效判决确定的义务。

本案涉及意外伤害保险中近因原则的适用。所谓近因原则，是指判断风险事故与保险标的损害之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。近因是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。

确定近因的意义在于：在风险与保险标的的损害关系中，如果近因属于承保风险，保险人应负保险赔偿责任；如果近因属于除外风险或未保风险，则保险人不负保险赔偿责任。我国现行保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中，近因原则已成为判断保险人是否应当承担保险责任的一个重要标准。

本案中，以时间顺序排列的因果链应是：意外摔伤骨折–卧床治疗–重症肺炎–死亡。在此关系链中意外摔伤骨折是前因，重症肺炎是后因，重症肺炎系老年人卧床治疗的一种并发症，是直接或自然的结果和延续，前因与后因之间具有因果关系，且各原因之间的因果关系没有中断，故原告杨女士母亲意外摔伤骨折是本起意外伤害事故的近因，保险公司应当承担相应保险责任。

近因原则的适用规则一般有以下几种：

1.损失由单一原因所致

若保险标的损失由单一原因所致，则该原因即为近因。若该原因属于承保风险，则保险人应负保险赔偿责任；反之，若该原因属于除外风险或未保风险，则保险人不负保险赔偿责任。

2.损失由多种原因所致

若保险标的损失系两个或两个以上的原因所致，则应区别分析：

（一）在多项原因连续发生致损的情形中，各种原因持续不断发生，后因是前因直接的、必然的结果，是前因的合理自然延续。在这种情况下，致损的原因之间存在着因果关系，其最先发生并造成一连串事故的原因即是近因。连续发生的多项原因中含有除外风险或未保风险，若前因是承保风险，后因是除外风险或未保风险，保险人负全部保险责任；若前因是除外风险或未保风险，后因是承保风险，保险人不负保险责任。如跌倒后致脑出血不治身亡，跌倒为死亡的近因；反之，若脑出血后致跌倒不治身亡，则脑出血为死亡的近因。因疾病不属意外伤害保险的承保风险，前种情形赔，后种情形则不赔。

（二）在多项原因同时发生致损的情形中，在造成损失的整个过程中，多个原因同时存在，相互之间没有前后继起的关系。在时间上，多个原因可能有先有后，但在作用于保险标的而导致损害结果发生的时点上同时存在。在此情形下，近因是效果上最接近于损失，而不是时间上最接近于损失的原因。这种情况较为复杂，要区分是否是保险风险和除外风险或未保风险，若多种原因均属承保风险，保险人负全部保险责任。若多种原因中既有保险风险又有除外风险或未保风险，则应严格区分，对能区分保险风险和除外风险或未保风险的，保险人只负保险责任范围所致损失的赔偿责任；对不能区分保险风险和除外风险或未保风险的，因均具有一定可能性，则可按比例分摊。

（三）在多项原因间断发生致损的情形中，几种原因相继发生，但其因果链由于新介入原因而中断。若这种新介入原因具有现实性、决定性和有效性，则在此之前的原因就被新介入原因所取代，变成远因而不被考虑，新介入原因则成为近因。如被保险车辆在暴雨导致的积水路面涉水行驶，强行启动发动机导致发动机受损，近因是强行启动发动机，因暴雨并不必然导致发动机受损，故不是近因。

小摔小跌对于年轻人来说可能不算大事，在哪跌倒就在哪爬起来，可是对于老年人来说，也许一次摔倒就会危及生命，老人摔伤导致的骨折、卧床的肺部感染等都是老年人致命的高风险事件。本案中，杨女士母亲就是因一次不起眼的摔跤导致髋部骨折并引发并发症，不幸过世。

2021年10月是中国第12个敬老月（重阳节所在的月份即为当年敬老月），敬老、孝老是中华民族的传统美德。通过本案，法官也提醒大家：在老年人日常生活中要特别注意防范老年人摔倒、跌伤，切不可掉以轻心。