与（姓名） ，身份证号 ，因为

（原因）在 （地点）非婚生育 个小孩。

小孩（一）姓名 ，性别 ，出生日期 。

小孩（二）姓名 ，性别 ，出生日期 。

其他情况补充说明（没有请填写“无”）：

本人上述情况真实正确无误，所提交的申请材料真实合法有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。

说明人：

年 月 日