委托人：姓名XXX,性别：X，公民身份号码XXXXXXX，联系电话xxxxx

受托人：姓名XXX,性别：X，公民身份号码XXXXXXX，联系电话xxxxx

委托范围：

现委托人xxx委托受托人xxx作为xxxxx款项的收款人。XXXXX经济合作社（需核对好全称）对受托人名下的账号的付款，视为向委托人完成付款。

受托人账户信息：

账户名：

卡号：

开户行：

委托人：（签名）（按指印）

日期：xxx年xx月xx日

受托人：签名）（按指印）

日期：xxx年xx月xx日

上述内容写在同一页纸上。

附身份证复印件。