申诉人：

身份证号码：

性别：

民族：

出生日期：

文化程度：

电话：

工作单位：

住址：

申诉原因

申诉人因” “一案（以下简称本案），不服 中级人民法院（ ）刑终字第 号《刑事判决书》（《刑事裁定书》）（以下简称原判决、裁定），现提出申诉。

申诉请求

原判决（裁定） ，请求对本案立案审查（立案复查）并决定再审（提出抗诉），再审本案以改判申诉人 。

事实与理由

一、案件基本情况

二、原审判决、裁定存在的错误

三、总结、结论

此致

申诉人：

年 月 日

附件：

证据一：

证据二：

证据三：

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