刑事自诉状(样式）

    自诉人：姓名：＿＿＿＿＿　　性别：＿＿＿　年龄：＿＿＿ 　民族：＿   工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿　住址：＿＿＿＿＿＿＿＿电话号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    被告人：姓名：＿＿＿＿＿　　性别：＿＿＿　年龄：＿＿＿ 　民族：＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　住址：＿＿＿＿＿＿＿

     案由：（列明案件罪名）···············

     诉讼请求： 　　请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。

     事实与 理由：···············（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）

     证据来源：···············

     此致

______人民法院

附：本诉状副本　　　　份

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