行政复议申请书

申请人： （姓名）性别 出生年月 身份证号码 工作单位 住所（联系地址） 邮政编码 电话

[(法人或者其他组织)（名称）

住所（联系地址） 邮政编码 电话

法定代表人（姓名） 职务 ]

委托代理人：（姓名） 电话

被申请人：（行政机关名称）

行政复议请求： 撤销被申请人作出的行政行为（确认被申请人作出的行政行为违法、责令被申请人履行职责等） 。

事实和理由： 将你认为行政机关的行政行为违法的事实、证据及相关材料实事求是完整陈述 。

此致

（行政复议机关名称）

附件：1.申请书副本 份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料 份

4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名并捺印）：

申请行政复议的日期 年　月 日

口头申请行政复议笔录

申请人：（姓名） 性别 出生年月 身份证号码 工作单位 住所（联系地址） 邮政编码 电话

委托代理人： （姓名） 电话

被申请人：（名称）

行政复议请求： 撤销被申请人作出的行政行为（确认被申请人作出的行政行为违法、责令被申请人履行职责等） 。

事实和理由： 将你认为行政机关的行政行为违法的事实、证据及相关的材料都实事求是地陈述 。

此致

（行政复议机关名称）

（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

申请人（签名并捺印）：

申请行政复议的日期 年　月 日

记录人：

行政复议授权委托书

（适用于当事人为个人）

委托人姓名：

受委托人姓名： 性别： 年龄： 工作单位： 住址：

我不服 ，向（行政复议机关名称）　提出行政复议申请，现委托 （受委托人姓名）在我与 （被申请人全称）一案中，作为我参加行政复议的代理人。

（受委托人姓名）代理权限如下：

委托人（签字并捺印）：

受委托人签字：

年 月 日

[填写说明] 1.委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般委托。

2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。

行政复议授权委托书

（适用于当事人为法人或其他组织）

委托单位名称：

地 址：

法定代表人（主要负责人）姓名： 职务：

受委托人姓名： 性别： 年龄：

工作单位： 职务： 住 址： 电话：

现委托 （受委托人姓名）　在我单位与 一案中，作为我方参加行政复议的代理人。

（受委托人姓名）的代理权限如下：

年 　月 　日

（委托单位公章）

[填写说明]1.委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般委托。

2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。

法定代表人身份证明书

（适用于当事人为法人或其他组织）

（法定代表人姓名）在（单位名称） 任（局长、厂长、经理等） 职务，是 （单位名称）的法定代表人。

特此证明。

年 月 日

（单位公章）

附：住址：

联系电话：

注：其他组织主要负责人的身份证明书同此。