协议签署日期： 年 月 日

甲方(肇事方)：

注册登记号/身份证号：

住所/通讯地址：

联系电话：

甲方委托代理人：

乙方：

注册登记号/身份证号：

住所/通讯地址：

联系电话：

乙方委托代理人：

丙方(调解方或见证方)：【 】交警大队或(【 】人民调解委员会)

1. 交通事故基本情况

• 事故经过：

___年_月_日，发生了___驾驶___车辆(车牌号为___)在____________·段和___驾驶___车辆(车牌号为___)相撞致______________的道·交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

• 事故的前期处理：

事故发生后，甲方通过【 】县公安交通警察大队支付了乙方【 】元医疗费。

• 【 】交警队对该事故的认定：

【 】交警队在查明事实的基础上，做出如下认定。______违反《中华人民共和国道·交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;___违反《中华人民共和国道交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;【 】无责任。

1. 双方协商情况

(一)双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国道交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》、《保险法》等法律法规。

(二)双方根据【 】交警队的事故认定，在【 】交警队的主持下进行调解，经过充分协商，按照合法、平等自愿、互谅互让的原则达成本调解协议，是双方的真实意思表示。

(三)本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。

(四)甲乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。

1. 协议内容
2. 【 】年【 】省人身损害赔偿基本数据:

1. 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

第三十五条本解释所称”城镇居民人均可支配收入”、”农村居民人均纯收入”、”城镇居民人均消费性支出”、”农村居民人均年生活消费支出”、”职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。”上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。

1. 【 】省统计局2011年3月2日公布的《【 】年【 】省国民经济和社会发展统计公报》。

【 】省【 】年农村居民人均纯收入：【 】元。

【 】省【 】年城镇居民人均可支配收入【 】元。

【 】省【 】年农村居民人均年生活消费支出【 】元。

【 】省【 】年城镇居民人均消费性支出【 】元

1. 国家统计局【 】年【 】月【 】日公布的《【 】年城镇非私营单位在岗职工年平均工资主要情况》：【 】省2010年在岗职工平均工资元;
2. 《【 】省省级机关和事业单位差旅费管理办法》：住宿费省外【 】元/人 /天，省内【 】元/人/天。
3. 伙食补助费每人每天的补助标准为：省外【 】元，省内【 】元。

1. 经双方确认，本次事故造成人员伤残和财产损失所需费用情况如下，共计【 】元：

1. 医疗费：【 】元。
2. 医药费、住院费等
3. 康复费
4. 整容费
5. 后续治疗费

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

1. 误工费：【 】元。事实上交通事故赔偿。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十条：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。

误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。

受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

1. 护理费：××元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。

护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。

受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。

1. 交通费(受害人及其必要的陪护人员)：【 】元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

1. 住院伙食补助费(省外【 】元/天，省内【 】元/天)：共【 】天共，计【 】元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十三条第一款：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

1. 住宿费和伙食费(受害人本人及其陪护人员)
2. 住宿费(省外【 】元/人天，省内【 】元/人天)，共【 】天，共计【 】元。
3. 伙食费【 】元：(省外【 】元/人天，省内【 】元/人天)。依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十三条第二款：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
4. 营养费：【 】元。依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十四条：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
5. 残疾赔偿金：【 】元。依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄ÿ增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。　受害人因伤致残但实际收入û有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
6. 残疾辅助器具费：【 】元。依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十六条：残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
7. 丧葬费【 】元。依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
8. 被扶养人生活费：【 】元。依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十八条：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为δ成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄ÿ增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的δ成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
9. 　死亡赔偿金：【 】元。依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第二十九条：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄ÿ增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
10. 车辆停运损失费：【 】元。依据：《最高人民法院关于道交通事故中的财产损失是否包括被损车辆停运损失问题的批复》：在交通事故损害赔偿案件中，如果受害人以被损车辆正用于货物运输或者旅客运输经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失的，交通事故责任者应当予以赔偿。《民法通则》第117条第3款：受害人因此遭受其他重大损失的，侵害人应当赔偿损失。
11. 直接财产损失赔偿费：【 】元。依据：《民法通则》第106条：公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。
12. 精神损害赔偿金：【 】。依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚ο金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。按【 】省惯例的最高限。

1. 经双方协商，由甲方承担上述费用的【 】%，计___元;乙方承担上述费用的【 】%，计___元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方损害赔偿金总计【 】元(大写： )。
2. 履行协议的方式、地点、期限

• 以上损害赔偿金在本协议生效后5天内，在【 】交警大队的主持下向乙方一次性支付。
• 乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的【 】元收条，一并向甲方出具一次性损害赔偿金总额【 】元的收条，乙方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于甲方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。
• 乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还甲方不实部分。
• 在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

1. 赔偿金的分配和使用

丙方保证本协议给付的赔偿金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。丙方协调受害方赔偿金的合理分配和使用。

1. 甲、乙双方的承诺：

• 甲、乙双方均确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔。
• 、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙双方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。
• 甲乙双方确认双方的所有权利义务已处理完毕，以后无论【 】方伤情发生任何变化，双方互不追究对方的任何法律责任。
• 双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起任何与本案相关的诉讼、仲裁等一切救济措施的权利，也不得采取上访及其他过激行为。

1. 违约责任

本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币【 】元。

1. 其他事项

• 本协议自协议各方签字盖章(按手印)之日起生效。
• 本协议一式三份，当事人各持一份，【 】交警队(人民调解委员会)一份存档备查。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

本协议文本已于本协议首页列明之日由双方授权代表正式签署，以昭信守。

（以下无正文，为签字处）

甲方：【】（盖章）

（签字）

有权签字人：【】

乙方：【】（盖章）

（签字）

有权签字人：【】

丙方：【 】（盖章）